[별지 제63호의4서식]

고용보험 년 월분 하수급인피보험자원천공제액□인도서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1. 2. 3. 4. 5 6. 7.	사 업 장 관 리 번 호 하 수 급 인 관 리 번 호 사 업 장 명 공 사 명 공 사 소 재 지 공 사 기 간 임 금 지 급 대 상 기 간				: : : : : : : 월 일부터 월 일까지
전 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명		당 월 중 피 보 험 자 격 취 득 자 수			명	당 월 중 피 보 험 자 격 상 실 자 수		명	당 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명
당 월 분 피 보 험 자 임 금 총 액			원			실 업 급 여 보 험 효 율			0.3%	원 천 공 제 액		원
고용보험적용 피보험자에 대한 년 월분 원천공제액을 인도합니다. 20 년 월 일 인도자(하수급인) : (서명 또는 인) 인도자(원수급인) : (서명 또는 인)

32325-21511일                                                                                                            297mm□210mm

95.12.19  제정                                                                                                       (일반용지 60g/□)

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