[별지 제52호서식]

고용보험	□ 수급자격증기재사항변경신고서 □ 실업인정일변경신청서	처리기간
즉 시
신고(신청)인 (수급자격자)	□성 명		□주민등록번호
□주 소	(전화 : )
변경사항	□변경(정정)전	□변경(정정)후	□변경(정정)사유
고용보험법시행령 제43조제4항 및 동법시행규칙 제46조제6항 또는 동법시행령 제45조 및 동법시행규칙 제48조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 20 년 월 일 신고(신청)인신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 변경사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 수급자격증 원본	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 않습니다.
※ 처 리	변 경 여 부	1. 변경 2. 미변경
미변경사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-15211민 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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