[별지 제94호서식]

기 피 신 청 서							처리기간
							즉 시
□	사건번호 및 사 건 명	청구사건
□ 청 구 인				□ 피 청 구 인
□ 신 청 취 지
□ 신 청 원 인
□ 소 명 방 법
고용보험법 제75조제4항 및 동법시행령 제99조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일
신청인 주소 신청인의 주소지를 입력하세요
성명 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인)
귀하
구비서류 : 소명자료						수 수 료
						없 음
32325-19411민 95. 6. 9. 승인			210mm×297mm (일반용지 60g/□)

form.re.kr