[별지 제9호 서식]                                                (앞쪽)

	□ 직업전환훈련 □ 창업교육훈련 □ 적응훈련	비용정산보고및지원신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호 ※ 고용보험적용사업장인 경우에만 기재
사 업 장	②명 칭
③소재지	(전화 : )
④훈련비용정산내역	훈련인원	훈련소요 총 비 용	노동부 인정비용	지원율 (B)	정산비용 (A)	훈련비용 신 청 액 (A×B)
명	원	원	/	원	원
⑤임금지급 내 액	지급임금액 ※ 창업교육훈련은 제 외	원	⑥지 원 율 ※ 창업교육훈련은 제외
⑦지원금 신청액	원
⑧계 좌 번 호	(예금주 : )
근로자의생활향상과 고용안정지원에 관한 법률시행령 제5조·제6조·제10조 및 동법시행규칙 제14조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인(사업주) 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 직업전환훈련·적응훈련 근로자 임금대장 사본 1부 2. 훈련비용 정산내역서 및 증빙서류 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 않습니다.
※ 처 리	①지급임금액 ※ 창업교육훈련은 제외	원	②지 원 율 ※ 창업교육훈련은 제외
③훈 련 비 용 지 원 액	원	④지급결정액	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-10011민 97.12. 6 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)

(뒷쪽)

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직업전환훈련등 수료자 명부
연번	성 명	주민등록번호	훈련실시 기 관	훈 련 기 간	임금지급액 ※ 창업교육훈련은 제외	훈련비용
계					원	원
32325-10011민 97.12. 6 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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