[별지 제1호서식]

고용보험외국인	□ 가입 □ 가입탈퇴 □ 피보험자격취득	신청(신고)서	처리기간
7 일
※ 기재요령은 고용보험피보험자격취득신고서의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
①사업장관리번호																					②사무조합번호
신청인	성 명	③영 문
④한글표기
⑤외국인등록번호		⑥국 적
⑦생 년 월 일	년 월 일	⑧성 별	1. 남 2. 여
⑨채 용 일	년 월 일	⑩학 력
⑪직 종		⑫월 급 여 액
고용보험법시행령 제3조제2항제4호의 규정에 의하여 고용보험에 가입(가입탈퇴)하기를 희망합니다. 20 년 월 일 신청인＞ (서명 또는 인)	고용보험법시행령 제3조제2항제4호 및 동법시행규칙 제4조 또는 동법시행령 제10조제1항 및 동법시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 20 . . . 사업장명 (전화＞ ) 소 재 지 대표자또는 (인) 선임대리인 지방노동(청□사무소)장 귀하
구비서류＞외국인등록 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	승 인 여 부	1. 승인 2. 불승인	외국인관리번호
불 승 인 이 유		자격취득일또는 가 입 탈 퇴 일
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-10111민 95. 6. 9 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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