[별지 제35호서식] <개정 2005.12.30>                                              (앞쪽)

고용보험 육아휴직장려금(대체인력채용장려금)신청서	처리기간
--------10 일
사업장	① 사업장관리번호
② 명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④ 소 재 지	□□□-□□□ (전화 : 담당자: )
신 청 내 용	⑤ 육아휴직한 피보험자수	명	⑥ 육아휴직(산후유급포함)총연월수	개월
⑦ 신규대체근로자수	명	⑧ 대 체 근 로 자 채용총연월수	개월
⑨1인당 육아휴직장려금액 (고 시)	원	⑩ 1인당 대체인력채용 장려금액(고시)	원
⑪ 장려금신청액[(⑥□⑨)+(⑧□⑩)]	원
⑫ 계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑬ 대체인력채용전 3월, 채용후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부	1.예 2.아니오
□고용보험법 시행령□ 제23조 및 동법 시행규칙 제34조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 피보험자가 육아휴직하였음을 증명하는 서류 사본 1부 2. 산후유급휴가를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(우선지원 대상기업 외의 기업으로서 □근로기준법□ 제72조의 규정에 의한 산후유급휴가기간이 포함되어 있는 경우에 한합니다) 3. 신규로 채용한 대체인력의 근로계약서 사본 및 월별 임금대장 사본 각 1부(□고용보험법 시행령□ 제23조제3항에 해당하는 경우에 한합니다)	수수료
없 음
--------
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처리	① 지급대상자수 및 휴직연월수	육 아 휴 직	명, 개월
대체인력채용	명, 개월
② 장려금고시액 / 인·월	육아휴직	원	③ 지급결정액	원
대체인력	원
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

년 분기 육아휴직 또는 대체인력채용 내역
연번	성 명	주민등록번호	휴직기간 (산후유급기간)			대체인력 채용기간		휴직연월수		대체인력채용연월수
육 아 휴 직 계								개월
대체인력채용 계								개월
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지방노동관서
yes	form		com
		신 청 서 작 성		제 출							접 수
											(고용안정센터)
											확인·검토
											(고용안정센터)
											결 재
											(청·소장)
				지 급							전 산 입 력
											(고용안정센터)
					□ 기 재 요 령 □
--------
1. 휴직기간과 대체인력채용기간은 역월(曆月)상의 기간을 기재합니다. 2. 휴직연월수 : 육아휴직일수를 30으로 나누어 산정된 월수를 기재합니다. 예시) : 1. 1.부터 3. 31.까지 휴직인 경우 91/30=3월(나머지가 16일 이상인 경우에는 1월로 계산하고 16일 미만인 경우에는 버립니다) 3. 대체인력채용연월수 : 대체인력채용일수를 30으로 나누어 산정된 월수를 기재합니다. 예시) : 3. 15.부터 6. 30.까지 대체인력으로 고용된 자의 금액은 매년 노동부장관이 고시하는 금액□4월(3. 15. ∼ 6. 30.)로 산정하여 기재합니다(나머지가 16일 이상인 경우에는 1월로 계산하고 16일 미만인 경우에는 버립니다).