[별지 제34호의4서식]                                                (앞쪽)

고용보험 년 분기 장기실직자채용장려금신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사업장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드
신규 채용 현황	⑦근로자수
⑧신규채용 피보험자수	1년이상 실직자	명
55세 이상자중 7월이상 실직자	명
신 청 내 용	⑨ /4분기동안 신규채용된 근로자에게 지급된 임금액	원	⑩지 원 율	1/3, 1/4
⑪지원금 신청액[⑨×⑩]	원
⑫계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제22조의3제5항 및 동법시행규칙 제32조의6의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인(사업주) 신청인의 성명을 입력하세요 (인) 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 신규채용된 근로자의 근로계약서 사본 1부 2. 신규채용된 근로자의 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액	원
③지 원 율	1/3, 1/4	④지급결정액 (②×③)	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-23111민 97.12.26. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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