[별지 제76호서식]

※사무조합인가번호	고용보험 사무수입(수임해지)신고서	처리기간
				5 일
신 청 인 (대 표 자)	①이 름		②주민등록번호
③주 소	(전화＞ )
보 험 사무조합	④명 칭	(전화＞ )
⑥소 재 지
수 입 또 는 수 입 해 지 내 역
⑦사 업 장 관 리 번 호		⑧ 사업장명(대표자)
⑨소 재 지	(전화번호)
⑩근 로 자 수		⑪ 수입 또는 해지연월일
⑫해 지 사 유
고용보험법시행규칙 제78조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인(대표자)신고인의 성명을 입력하세요 (인) 지방노동(청 □ 사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-17611민 95. 6. 9. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)

form.re.kr