[별지 제47호2서식]	(앞쪽)

검정수수료 등 지급신청서	처리기간
10일
① 신 청 인	성 명		고용보험취득일
주민등록번호
주 소	(전화 : )
② 사 업 장 개 요	사 업 장 명
소 재 지	(전화 : )
③ 국가기술 자격취득 현 황	기소지 자격증 (종목·취득일)	최종 취득자격증 (종목·취득일)	신청 횟수 (1·2회)
		1회 신청일: 2회 신청일:
④ 신청금액	계	검정수수료	교 재 비	수 강 료
⑤ 지 급 처	금융기관명	예 금 주	계 좌 번 호
고용보험법시행규칙 제41조의5제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신 청 인 ○ ○ ○ (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 국가기술자격증 사본(기소지 자격증, 최종 취득자격증) 1부 2. (최종 취득자격에 해당되는) 교재비, 수강료 증명서류 1부	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	지급내역	검정수수료	교재비	수강료	총지급액	원
조정사유
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결 재 일

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))