[별지 제71호서식]

□           주소 :                                                 전화 :                             전송 :

담당부서 :                                    담당자 :

	년 월 일 조사
문 서 번 호 : 수 신 :	고용보험 년도확정보험료·가산금조사징수통지서(보험료 인정결정서)
	조사자 성명 (인)
①사업장관리번호																					② 사 업 장 명		③소 재 지
□사무조합번호															□사무조합명		□소 재 지
조사후	구 분	□확정임금총액	□보험요율	□확정보험료	산정기간	⑪임금적용기준	조 사 내 역
실 업 급 여		/1,000		∼	1. 실 임 금 2. 기준임금
고용안정사업		/1,000		∼
능력개발사업	/1,000
계	――	――
조사전	구 분	⑫확정임금총액	⑬보험요율	⑭확정보험료	⑮산정기간	임금적용기준
실 업 급 여		/1,000		∼	1. 실 임 금 2. 기준임금
고용안정사업		/1,000		∼
능력개발사업	/1,000
계	――	――
구 분	확정임금총액	보험요율	확정보험료	산정기간	가산금	납부하여야할액	충당액	반환액
초과부족	실 업 급 여		/1,000		∼
고용안정사업		/1,000		∼
능력개발사업	/1,000
계	――	――
고용보험법시행령 제74조·제81조 및 동법시행규칙 제74조의 규정에 의하여 년도 확정보험료를 위와 같이 부과하오니 납부고지서에 따라 납부하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장	인
32325-17111일 99. 7. 5. 개정 승인	297mm×210mm (전산용지 70g/m2)

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