[별지 제24호서식]                                        (제1쪽 앞)

고용보험 년 월 고용유지지원금(휴업)신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
휴 업 현 황	⑤월 말 일 현 재 피 보 험 자 수	명	⑥전월까지의 휴업일수의 합계	일
⑦소정근로연일수	일	⑧휴업연일수	일
⑨휴 업 규 모 율 [(⑧/⑦)×100]	%	⑩당월의 휴업일수	일
신 청 내 용	⑪휴업수당 총액	원	⑫지 원 율	2/3, 1/2
⑬지원금신청액 [⑪×⑫]	원
⑭계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제1항제1호 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 근로자에게 지급한 휴업수당이 기재된 임금대장 사본 1부 2. 출·퇴근 현황을 증명하는 서류 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①휴업규모율	%	②지 원 율	2/3, 1/2
③휴업수당액	원	④지 급 결 정 액 (②×③)	원
⑤당월의 휴업일수	일	⑥당월까지의 휴업일수 합계	일
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-12531민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

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(제1쪽뒤)

년 월휴업실시현황
일자	소정근로 연 일 수 (피보험자수)	휴업실시 피 보 험 자 수	주) 휴 업 연일수		일자	소정근로 연 일 수 (피보험자수)		휴업실시 피 보 험 자 수	주) 휴 업 연일수
1					17
2					18
3					19
4					20
5					21
6					22
7					23
8					24
9					25
10					26
11					27
12					28
13					29
14					30
15					31
16					계
휴업연일수 ※ 휴업규모율 = □□□□□□□□□□□□□□□×100 소정근로연일수					휴업규모율		%
주) 휴업연일수 : 휴업실시 피보험자수의 휴업실시 일수의 합(단, 휴업일수 산정시 소정 근로일 전체를 휴업한 경우에는 휴업일수 1일로 하고, 4시간이상으로 소정 근로일의 소정 근로시간 전체에 대한 휴업이 아닌 경우에는 0.5일로 산정함)
32325-12532민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(제2쪽)

년 월휴업실시자명부
연번	성 명		주민등록번호			휴업일자				휴 업 연 일 수				휴업수당 지 급 액	주) 비 고
계										일				원
주) 휴업수당 산정내역을 기재할 것
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 청										→	접 수
													(민원실, 고용안정센터) ↓
													확 인 · 검 토
													(고용안정센터) ↓
													결 재
													(청 · 소 장) ↓
		지 급			←								전 산 입 력
													(고용안정센터)
32325-12533민 99. 7. 5. 개정승인									210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)