위탁사업별 피보험자 사무처리부

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□사 업 장 관 리 번 호												□ 사 업 장 명
③사 업 장 소 재 지			(전화번호 : )									④대 표 자
⑤피보험자 성명	⑥피보험자주민등록번호								내용 구분	⑦취 득 신 고		⑧변 동 신 고		⑨상 실 신 고
								∼	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
								∼	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
								∼	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
								∼	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
32325-24011비 99. 7. 5. 개정승인											364mm×257mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)