[별지 제59호서식]

고용보험 실업급여지급중지 및 반환·추가징수결정통지서
수 급 자격자		① 성 명			②주민등록번호
		③ 주 소
사업주		④ 회사명
		⑤ 소재지
y⑥실 업 급 여 의 종 류
부정수급	⑦부정으로 지급받은 금액
	⑧추 가 징 수 금 액
	⑨지급중지일 이후 지급액
	⑩1회 부정으로 인한 반환금액
⑪부당이득으로 인한 반환금액
⑫납부할 금액(⑦+⑧+⑨+⑩+⑪)
⑬납 부 방 법			1. 일시납부 2. 분할납부( 회)
⑭지급중지 및 반환·추 가 징수 결정 사유
위 지급된 실업급여액은 고용보험법 제47조 및 제48조의 규정에 의하여 이를 징수하기로 결정하였으므로 동법시행령 제58조 및 동법시행규칙 제58조의 규정에 의하여 위와 같이 통지하오니 관할 지방노동관서 기금출납명령관 명의로 송달되는 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 20 년 월 일
지방노동(청·사무소) 장								인
						210mm×297mm (전산용지 70g/□)