〔별지 제41호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                      (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 연 금 액 개 정 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사 업 장 명
사망 근로자	③성 명		④주민등록번호
⑤재해발생일		⑥평 균 임 금
신청인	⑦성 명	⑧주민등록번호	⑨근로자와의 관계	⑩연금증서번호
⑪주 소	□□□-□□□ ☞
⑫신청사유	(해당번호에 ○표)	1. 태아이었던 자녀의 출생2. 수급자격의 실격 3. 지급정지의 해제 4. 수급자격자의 행방불명
증감 사유 발생 전의 수급 자격자	⑬성 명	⑭주민등록 번호	⑮근로자와의 관계	신청인과의 관계	주 소
				□□□-□□□
				□□□-□□□
				□□□-□□□
				□□□-□□□
증감된 수급 자격자	성 명	주민등록 번호	근로자와의 관계	증감사유	발생년월일	증감구분	주 소
				년 월 일	□증 □감
				년 월 일	□증 □감
증감후의 수급자격자수	명	연 금 액	원
연금액 산출내역＞① (평균임금×365×47/100)／(평균임금×365×5/100×증감후의 수급자격자수) ② 〔(평균임금×365×47/100)／(평균임금×365×5/100×증감후의 수급자격자수)〕×½ ※ 수급자격자수는 4인을 초과할 수 없습니다.
위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
개정결정사항	개정후 수급자격자	명	개정후 연금액	원
연금액 산출내역	〔( 원 전)×365×47/100 ／ ( 원 전)×365×( )/100〕×(½)
불 승 인 이 유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
구비서류 : 1. 주민등록등본 1통 2. 가족관계등록부 1통(태아이었던 자녀가 출생한 경우에 한합니다)

form.re.kr

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	사 실 확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						지급통지서 작성