〔별지 제36호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류			산업재해보상보험 간 병 급 여 청 구 서(확인서)							장해등급
처리기한 :
①산재보험성립번호					②사업개시번호
피 재 근로자 (신청인)	③성 명				④ 주민등록번호
	⑤주 소	□□□-□□□									☞
	⑥재해발생일			20 년 월 일		⑦치유일			20 년 월 일

⑧수령희망 계좌번호

간병인 인적사항	⑨성 명			⑩ 주민등록번호		⑪직업
	⑫주 소	□□□-□□□					☞
	⑬피재자와의관계

간 병 장 소 및 내 용
⑮장 소	내 용
□ 재가 □ 요양소 □ 기타시설	시 설 명
	소 재 지
	간병비용		간병기간

위와 같이 청구합니다.

20  년   월   일

청  구  인          (서명 또는 날인)

(☞                             )

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항		기 간		20 년 월 일부터 20 년 월 일까지								일간
		지 급 액		원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접수	접수일자				처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		7일			입력필
※ 유의사항 1. 간병급여는 매월말 청구하여 익월 초에 지급하며 무료장해보호시설에 입소한 경우는 지급되지 않습니다. 2. 장해상태가 변경된 경우에 한하여 진단서를 제출하셔야 합니다. 3. 사망시나 상병상태가 호전되어 간병급여지급대상이 되지 않을 경우에는 간병급여가 지급되지 아니하오니 공단에 반드시 신고하셔0야 합니다.

(뒷 면)

진 단 서
기존질병 및 장 해 상 태

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

20  년   월   일

의료기관 지정번호	명    칭            ☞

소 재 지	의료기관장        (인)

자문의 소견

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처 리 기 관
								근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
y
	청구서 작성				송부							□	접 수						□	확 인		□	임금 등 사실확인
	□																			□
					통지								결정통지서 작성		□					결 재

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)