〔별지 제86호서식〕

※굵은선안은신청인이 기입하지 않습니다.                                          (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 및 임금채권보장 개산보험료(개산부담금) 감액조정신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②보험사무조합번호
보 험 가입자	③대표자		④주민등록번호
⑤주소	□□□-□□□		☞
⑥사업장명		⑦근로자수
⑧소재지	□□□-□□□		☞
⑨ 감액신청사유		⑩임금적용기준	1.실임금 2.기준임금
구 분	⑪산정기간	⑫임금총액	⑬보험료율	⑭개산보험료	⑮부담금비율	□개산부담금	□사업의종류
□기 신 고	. . .부터 . . .까지	원	1,000		1,000
□지급추정액	. . .부터 . . .까지	원	1,000		1,000
□신청액(감액) {-}	. . .부터 . . .까지	원	1,000		1,000
임 금 총 액 추 정 내 역
월별	인원	임금총액	월별	인원	임금총액
1			7
2			8
3			9
4			10
5			11
6			12
			계
산업재해보상보험법 제66조제2항의 규정(임금채권보장법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함)에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 20 년 월 일 신청인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성
구비서류 ※ 없 음 ※ 다만, 감액신청사유 또는 감액조정보험료액(또는 부담금액)의 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ⑨감액신청사유는 휴업, 사업규모 축소 등 감액신청사유를 기재합니다. 2. 기신고는 당초 신고한 개산보험료(또는 부담금) 산정내역을 기재합니다. 3. 지급추정액은 감액신청사유에 따라 당해년도중 실제 지급예상되는 임금액과 보험료액(또는 부담금액)을 기재합니다. 4. 임금총액추정내역(~)은 신청일 현재까지의 실지급 임금총액과 향후 지급예상액을 월별로 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 개산보험료(또는 개산부담금) 감액조정은 보험가입자(또는 사업주)가 이미 신고한 개산보험료(또는 개산부담금) 총액이 실제의 개산보험료(또는 개산부담금) 총액보다 100분의 30을 초과하게 될 때 신청할 수 있습니다.