〔별지 제26호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 근로자생존확인·생환신고서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②신고구분	□생존확인 □생환	③실종신고접수통지서번호	제 호
신고인 (수급권자 또는 사업주)	④성 명		⑤주민등록번호		⑥근로자와의 관계
⑦주 소	□□□-□□□ ☞
근로자	⑧성 명		⑨주민등록번호		⑩직 종
⑪주 소	□□□-□□□ ☞
⑫채 용 년월일	년 월 일	⑬실 종 년월일	년 월 일	⑭생존확인 (생환)년월일	년 월 일
⑮생환 및 생존확인 경위
생환(생존확인) 이전에 지급받은 보험급여	유족급여 : 원, 장의비 : 원, 합계액 : 원
수령일자	년 월 일	수령인	1. 수급권자 2. 사업주
위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인(수급권자) (서명 또는 날인) 사업의 명칭 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)