〔별지 제32호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                       (앞 면)

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 이 송 비 사 전 지 급 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호								②사 업 장 명
재 해 근로자 (청구인)		□성 명						□주민등록번호									□직 종		□□□
		□주 소		□□□-□□□							☞
		□채용년월일			년 월 일			□부상 또는 발병일시								년 월 일 시
청구 내용		□이송구간		에서 까지 □				⑩이송기간		년 월 일 ~ 년 월 일( )일간
		⑪승용구분		기차( □) · 택시( □) · 버스( □) · 기타( □)
		⑫청구사유						⑬요양결정일자 및 승인번호							년 월 일 제 호
		⑭청 구 액		원				⑮수령희망은행 및 계좌번호
상병부위 및 상병명				뒷면 소견서 참조
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 사업장명 ☞ 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 날인)									위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지 급 결 정 내 용		이송구간		에서 까지 □				이송일시		년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
		승용구분		기차( □) · 택시( □) · 버스( □) · 기타( □)
		지 급 액		원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접수	접수일자		. . .			처리	선 람		결재			담 당		차 장			부 장	본부(지사)장
	접수번호						조회필
	처리기간		7일				입력필
구비서류 : 없음

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

상 병 상 태
성 명		주민등록번호
상 병 부 위	1. 두부 2. 상지부 3.체간부 4. 수족부 5. 하지부
부상 또는 발병일시	년 월 일 시	초 진 일 자	년 월 일
상 병 명
상병경과의 개요
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 의료기관 분류번호 명 칭 소 재 지 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						결정통지서 작성