〔별지 제61호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류			산업재해보상보험료 및 임금채권보장부담금 대 행 납 부 자 변 경 사 항 신 고 서													①승인 번호
처리기한 : . . .																제 호
대행납부자	②명 칭											③대표자
	④소 재 지		□□□-□□□ ☞
	⑤발주공사명
변 경 사 항
⑥구 분				⑦변 경 전						⑧변 경 후
⑨변 경 년 월 일
위와 같이 산업재해보상보험법시행령 제52조제2항의 규정(임금채권보장법시행령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함)에 의거 변경사항을 신고합니다. 20 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .			처리	선 람		결재	담당		차 장		부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간	5일				입력필
† 구비서류 : 없 음

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)