〔별지 제56호서식〕

y산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 대 체 지 급 증 명 서
수급권자 (갑)	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	□□□-□□□ ☞		④근로자와의 관계
보험가입자 (을)	⑤성 명		⑥주민등록번호
	⑦주 소	□□□-□□□ ☞			⑧수급권자와의 관계
⑨대체지급받은 금액		( 원)
가. □갑□은 □을□로부터 ( )의 금액으로 ⑨에 표시된 금액을 지급받았음을 인정하고 , 당해 보험급여한도액내에서 □을□이 대체지급 받는데 동의하므로 이 증명서를 작성함. 나. 이 보험급여의 대체지급은 □갑□의 보험급여수급권을 □을□이 대위하는 것에 불과한 것이므로 □갑□과 □을□간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의 권리 의무나 합의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 증명서를 작성하는 것임. 20 년 월 일 갑(수급권자) (서명 또는 날인) 을(보험가입자) (서명 또는 날인) ※ 위의 ( )내에는 보험급여의 종류를 기재하기 바랍니다.
구비서류 ＞ 1. 보험급여의 사유와 동일한 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 미리 지급한 사실을 증명하는 서류

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)