〔별지 제24호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                       (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 근로자실종·사망확인신고서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업장명		③신고구분	□실종 □사망확인
신고인 (사업주)	④성 명		⑤주민등록번호
⑥주 소	□□□-□□□		☞
근로자	⑦성 명		⑧주민등록번호		⑨직 종	□□□
⑩주 소	□□□-□□□		☞
⑪채용 연월일	년 월 일	⑫실종 연월일	년 월 일 시 분경	⑬사망확인 년월	년 월 일
⑭재해 발생 원인	1. 선박 또는 항공기의 사고로 인한 근로자의 행방불명 2. 항해중의 선박 또는 항공기 탑승근로자의 행방불명 3. 천재·지변 등 기타 각종 사고로 인한 근로자의 행방불명
재해발생상황	□ 별 지 사 용 가 능 □	사고선박·항공기 또는 현장	⑮명칭		소속
사 고 경 위	목 적		행선지		사고발생일	년 월 일
최 초 발생지
사고발생 상황
사망이확인된 경우에는 그 상황	사망원인
사망지점
기타 참고사항
실종 (사망) 근로자의유족	성 명	주민등록번호	주 소	근로자와의 관계
위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 사업장명 ☞ 소 재 지 사업주(신고인) (서명 또는 날인) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	1일	입력필
구비서류 : 1. 사고(사망)증명서 1부. 2. 법원의 실종선고판결문 1부. 3. 실종·사망이 정리된 가족관계등록부 1통.

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신고서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	상병상태 확인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						대장정리