〔별지 제1호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 기 준 임 금 적 용 신 고 서
처리기한 :
①산재보험성립번호										②보험사무조합번호
사업		□사업(장)명
		□소 재 지			□□□-□□□										☞
		□대 표 자
□상 시 근 로 자 수
□적 용 연 도
□근로자의 의견청취 유·무					유( ), 무( ),
산재보험법시행령 제2조의 2 및 동법시행규칙 제2조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 (서명 또는 날인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자					처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장		본부(지사)장
	접수번호						조회필
	처리기간		5일				입력필
† 구비서류 : 없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

( )년도 기준임금적용 근로자별 주당소정근로시간
y	피보험자(근로자)									주당소정근로시간								근로자의 확인			비 고
	성 명					주민등록번호				현 년 도				전 년 도
※ 1. 본 서류는 5인미만 사업으로서 기준임금을 적용받고자 하는 경우에 필요한 서식으로서 별지 제76호서식(보험료신고서)과 함께 제출하여야 함 2. 월급적용대상자는 □주당소정근로시간□을 기재할 필요가 없고, 비고란에 월급적용대상자임을 명시 3. 비고란에는 개별근로자에게 주당소정근로시간을 열람시켜준 후 이의가 없음을 확인하여야 함 4. 주당소정근로시간은 근로기준법상의 법정근로시간 44시간을 초과할 수 없음.
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인													처 리 기 관
													근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
		신고서 작성					송 부 (제출)								□	접 수
																	□
																검 토
																	□
																결 재			□	지역본부 (지사)장

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)