〔별지 제29호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                      (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요 양 연 기·기 타 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업장명		③신청 구분	□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피 재 근로자 (신청인)	④성 명		⑤주민등록번호		⑥재해발생일	년 월 일
⑦주 소		☞
⑧상병명 및 분류번호	(뒷면활용)	⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청		⑩기요양승인기간	⑪향후연기신청기간
입 원	. . .부터 . . .까지( )일	. . .부터 . . .까지( )일
통 원	. . .부터 . . .까지( )일	. . .부터 . . .까지( )일
재가요양	. . .부터 . . .까지( )일	. . .부터 . . .까지( )일
⑫추가상병·기타신청	( □□□ □) □□□ □)
⑬요양연기·추가상병·기타의 필요성에 대한 소견 ※ 현재까지 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적 사유 및 내용을 기재하여 주십시오. (필요시 뒷면 활용)
위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)	의료기관 지정번호 명 칭 ☞ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
자문의소견
	20 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)
요양 결정 사항	연기기간	입 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
기타사항 (추가상병등)	( □□□ □) ( □□□ □)
불인정 및 요양기간 삭감시 이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

⑧ 상병명 및 분류기호	1.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
⑬ 요양연기, 추가상병, 기타의 필요성에 대한 소견

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통 지							결정통지서 작성
구비서류 : 없 음
기재요령 1. 요양연기신청과 추가상병신청은 각각 별도로 이 신청서를 작성하여 주십시오. (요양연기신청과 추가상병을 동시에 신청할 경우 추가상병 승인여부가 누락되는 경우가 있습니다) 2. 특별진찰(특수촬영 포함) 신청의 경우 진찰명을 명기하여 주시고 필요시 수진희망의료기관명도 기재하여 주십시오.
유의(참고)사항 1. 요양담당의료기관에서는 통원요양기간동안의 취업가능예상기간을 반드시 기재하여 주십시오.