〔별지 제105호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                   (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 중소사업주 보험관계 변경사항신고서
처리기한 : . . .
①사업주산재보험성립번호		②보험사무조합번호 및 명칭
보험가입자	□성 명		④주민등록번호
□주 소	□□□-□□□		☞
□사업장명		⑦사업의 종류
구 분	변 경 전	변 경 후
⑧업무의 구체적 내용
⑨특정업무와의 관계	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무
⑩특정업무 종사경력	최초에 종사한 년월	년 월	최초에 종사한 년월	년 월
종사한 기간의 합계	년 월	종사한 기간의 합계	년 월
⑪근로자수
⑫변경년월일
산재보험법시행령 제2조의 2 및 동법시행규칙 제2조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) □보험사무조합 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 : 구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
														□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
구비서류 ※ 특정업무 변경신고시에는 건강진단서 등 별도의 서류가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ①~⑫까지 기재합니다. 2. ⑧□업무의 구체적 내용□란은 당초 승인된 내용에 변경이 있을시 변경사항을 기재합니다. 3. ⑨□특정업무와의 관례□와 ⑩□특정업무종사경력□란은 당초 승인된 내용에 변경이 있을 때 또는 당초에 신청하지 않았을시에 변경사항을 기재합니다. 4. ⑪□근로자수□란은 소속근로자수가 상시 50인이상 변경되었을 때 그 인원을 기재합니다.
기재요령 1. 보험가입자는 변경사항이 있을시 즉시 신고하셔야 각종 보험관련 안내를 받으실 수 있습니다. 2. 사업주의 이름 및 주소, 사업장의 명칭과 소재지, 사업의 종류 등 변경시에는 별지 제102호 서식으로 신고하시면 됩니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)