y〔별지 제23호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업장명
신청인 (근로자)	③성 명		④주민등록 호
⑤재해발생일		⑥직 종	□□□
⑦주 소	□□□-□□□
노동통계자료	⑧적용 분기	⑨합계	⑩ ( )월	⑪ ( )월	⑫ ( )월	⑬ ( )월	⑭ ( )월	⑮ ( )월	()월	( )월	( )월	( )월	()월
년 분기	일수	일
금액	원
평균임금	(산정내역 뒷면참조) 원 전	통상임금	원 전	특례신청 평균임금	(의합□의합) 원 전
통계자료 적용시기의 사업장 개요	사업장명		대표자		업 종
소 재 지	□□□-□□□	근로자수	명
신청사유	1. 평균임금이 낮음 2. 사업장 폐지 3. 사업장 휴업 4. 퇴직 등
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 사업의명칭 소 재 지 ☞ 사 업 주 (인)	위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) (☞ ) 공인노무사 (인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
신 청 결정 사 항	적용분기	합 계	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월
년 분기	일수
금액
근로자에게 적용할 평균임금	원 전
임금비교	평균임금	원	통상임금	원	특례신청평균임금	원
불승인 이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필

(뒷 면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
채 용 연 월 일			년 월 일			고 용 형 태 별			상용·일용
임금 지급 방법			월급·주급·일급·시급·기타 ( )			산정사유 발생연월일
산 정 내 역
임금계산기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	계
총 일 수		일		일	일		일	일
임금내역
	합 계 액
평균임금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통상임금		원 전

란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	임금 등 확인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성