〔별지 제65호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                   (앞 면)

민 원 서 류				산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 조 합 인 가 내 용 변 경 신 고 서
처리기한 : . . .
신고인 (대표자)		①성 명						②주민등록번호
		③주 소		□□□-□□□ ☞
사무 조합		④인가번호						⑤명 칭
		⑥소 재 지		□□□-□□□ ☞
⑦변 경 사 항				⑧변 경 전 내 용						⑨변 경 후 내 용
⑩변 경 사 유
산업재해보상보험법 시행령 제54조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인(대표자) 0 0 0 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리	선 람			결재		담 당	차 장		부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		5일			입력필
† 구비서류 : 없 음

form.re.kr

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고서 작성											□	접 수
														□
													검 토
														□
													결 재
														□
													대 장 정 리