(서식 8)

구분	※가입자구분 (근로자,공교,지역)			건강검진 결핵균검사의뢰서 (대한결핵협회용)					검진 기관	※ 기관기호
										※ 기 관 명
	※구직장조합명 (근로자사업장)
										※ 대 표 자
1차검진결과 폐결핵질환의심자에 대한 결핵균검사(집균도말검사, 배양검사, 약제감수성검사)를 의뢰합니다. 200 . . . 책임자 : (인)
결핵협회 검 사 번 호		※의료보험증번호 또는 기관기호		※사업장(기관)명 또는 주소	※피보험자		※ 수 검 자				※결핵균도말검사결과 (검진기관에서 실시할 경우 ○표를 할 것)
					성 명	주민등록번호	성 명	주민등록번호
											음성 양성
											음성 양성
											음성 양성
											음성 양성
											음성 양성
											음성 양성
											음성 양성
첨 부 : 검체 건 결핵균검사 결과를 위와 같이 통보합니다. 검사년월일 : 200 . . . 대한결핵협회 ( )지부 검사소 책 임 자 : (인)

주 ＞1. ※표는 검진기관에서 작성

2. 도말검사를 검진기관에서 자체적으로 실시하는 경우에는 반드시 도말검사결과란에 그 결과를 ○표하고, 의뢰서 1부(대한결핵협회용)와 함께 대한결핵협회로 의뢰

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