[별지 제14호서식] <개정 2000. 12. 30>                                   (앞쪽)

	본인부담액보상금지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
							-
③ 진료받은 사람 (수진자)	성 명	주 민 등 록 번 호	지급대상액 (합 계)
							-
④요양기관명	⑤진 료 기 간	⑥본인부담액	지 급 결 정 액	지 급 의 뢰 일
	. . . 부터 ( )일간			. . .
⑦거래금융기관명	⑧예 금 계 좌 번 호	⑨예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다. 20 . . . 청구인 청구인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 요양기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부(공단으로부터 본인부담액보상금 지급대상자임을 통보받은 경우를 제외합니다.

form.re.kr

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

본인부담액보상금지급청구서 작성요령

①      : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②    : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③    : 진료받은 사람의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된

주민등록번호를 기재합니다.

④    : 진료받은 병원, 의원명을 기재합니다.

⑤    : 진료개시 년·월·일 및 진료기간을 기재합니다

〈예시 : 2000년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료받은 경우

→ 2000. 7. 1.부터 (15)일간〉

⑥     : 진료를 받고 본인이 납부한 금액(건강보험이 적용된 요양급여

비용중 본인부담액)을 기재합니다.

〈병·의원이 발행한 요양급여비용계산서의 보험급여란의 본인부담액 기재〉

⑦∼⑨ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재

합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람

- 진료받은 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은

건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)

-  진료받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은

건강보험증에 등재된 피부양자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉