[별지 제25호서식]

이 의 신 청 서										처리기간
										60일
문서번호				진료분야
요양 기관	명 칭			요양급여 비용심사 결과통보서		접수번호			첨부서류	1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기 호					묶음번호
이의신청건수총계						심사차수
이의신청비용총액						통 보 서 도달일자
순번	명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원·외래)	이의신청금액			이의신청 사유 및 내역 (상세히 기술)			첨부서류
				Ⅰ항	Ⅱ항
국민건강보험법 제76조제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. 20 . . . 신청인 : 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 주 소 : 신청인의 주소지를 입력하세요 전화번호 : 신청인의 연락처를 입력하세요 건강보험심사평가원 이의신청위원회 귀하

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(주) 첨부서류란은 수진자별로 상단의  첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재 하시기 바랍니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))