요양급여비용 지급확인 서비스 이용신청서
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y 상기와 같이 귀 공단의 서비스 이용을 신청하오며, 요양급여비용 등 지급확인 서비스 이용약관에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (대표) : 인(서명) 국민건강보험공단 貴中