[별지 제16호의2서식]                                                              (앞  쪽)

※ 접 수		□ 잔여퇴직급여 □ 잔여퇴직수당			청 구 서			처리기간
								7 일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호)				② 퇴직당시 직급□호봉 (기여금기호)
		□□□□□□				□□□□□□
③ 성 명				④주민등록번호		-
⑤ 주 소		□□□-□□□					전화번호
							( ) -
⑥퇴직연월일		20 년 월 일		⑦ 청구사유 확 정 일		20 년 월 일
⑧ 청구사유		□	1. 불기소 처분 2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정 3. 금고이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과
⑨ 급여수령 금융기관		은행		⑩ 계좌번호
		※ □□
공무원연금법시행령 제55조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하
첨부서류 1. 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(청구사유 1호 해당자) 또는 형사재판확정증명서 (청구사유 2호, 3호 해당자) 1부 2. 청구인의 실명확인통장사본 1부

15013-02011민                                                                210mm×297mm,

신문용지 54g/□                                                                96.1.31승인

청구서 작성방법

(뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오

1. ⑤란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ⑧란의 청구사유는 □안에 해당번호를 쓰시고, 입증서류(법원의 판결문은 불가)를 첨부하십시오.

3. ⑨란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑩란의 계좌번호는 □실명확인된 통장□의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

y		급여지급금융기관
	국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농협협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농·수·축협의 전국단위협동조합

< 참고사항 >

※ 공무원연금법시행령

제55조(형벌 등에 의한 퇴직급여 및 퇴직수당의 감액) ① - ④(생   략)

⑤제2항의 규정에 의한 잔여금을 지급받고자 하는 자는 잔여퇴직급여청구서 또는 잔여퇴직수당청구서에, 동항 제1호에 해당하는 경우에는 관할 검찰청의 장이 발행한 불 기소처분결정서를, 동항 제2호 및 제3호에 해당하는 경우에는 관할 검찰청의 장이 발행한 형사재판확정증명서를 첨부하여 이를 공단에 제출하여야 한다.