보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월분)
□ 일련 번호	□보 험의 종류	□지 급보 험금 (원)	□보 험사 고발 생연 월일	보험금수취인				보험계약자			피보험자			비고 (연금 ·정기 금지 급)
				□ 주소	□ 성명	□ 주민 등록 번호	□ 관계	□ 주소	성명	주민 등록 번호	주소	성명	주민 등록 번호
제출자 주 소 상 호 명 대 표 자 서명 또는 날인 세무서장 귀하

[제 10호 서식(기(1)]  보험금지급조서                                                                                      (앞  면)