【별지 제8호 서식】

요양신청서 접수대장

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□연□접수□사업장명□소재지□재해□직종□재해□상병□상병□치료□기인물

□번□일자□        □      □자명□    □일시□부위□명  □예상□

□  □    □        □      □    □    □    □    □    □기간□

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발생  □조사□감독□

형태  □대상□관명□

□여부□    □

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※소재지·직종·재해일시·상병부위·상병명·기인물 및 발생형태는

재해조사대상인 경우에만 기록해도 무방함

321-32511 비                                                   297□□×210□

98. 7. 1 제정                                                 일반용지 60g/□

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