【별지 제9호 서식】

중대재해발생보고(제조업등)

문서번호 :     20    .      .     .

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1. 사업장 개요

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□사□원□            □대□      □소□              □근□      □업□      □

□업□청□            □표□      □재□              □로□      □  □      □

□장□□□□□□□□□□자□□□□□지□□□□□□□□□자□□□□□  □□□□□

□명□하□            □  □      □  □              □수□      □종□      □

□  □청□            □  □      □  □              □  □      □  □      □

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2. 재해자 인적사항

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□성 명 □주민등록번호□소속□직종□입사일자□동종경력□재 해 정 도           □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□      □            □    □    □        □  년 월 □□사망(       명)     □

□      □            □    □    □        □        □□부상(       명)     □

□      □            □    □    □        □        □(치료예상기간 :    일)□

□      □            □    □    □        □        □                      □

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3. 재해발생 내용 및 조치현황

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□일□    □장□      □발□      □기□        □행정□□ 시정지시           □

□시□    □소□      □생□      □인□        □조치□□ 사용중지           □

□  □    □  □      □형□      □물□        □    □□ 부분·전면작업중지 □

□  □    □  □      □태□      □  □        □    □□ 기타               □

□  □    □  □      □  □      □  □        □    □□ 해당없음           □

□  □    □  □      □  □      □  □        □    □                      □

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○ 사고경위

○ 조치 및 전망

○ 조사반 편성방법

○ 기타 중요한 사항

321-32611 보                                                     210□×297□

98. 7. 1 제정                                                  일반용지 60g/□