【별지 제10호 서식】

중대재해발생보고(건설업)

문서번호 :     20   .      .     .

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1. 사업장 개요

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□사□원   청   □          □공사금액  □        □기  술□- 지도기관명:     □

□업□(공동도급)□(대표 : ) □          □(백만원)□지  도□□ 미계약         □

□장□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□관  계□□ 해당없음       □

□명□하   청   □          □공사기간  □        □      □                  □

□  □          □(대표 : ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □          □          □근로자수  □(명)    □방  지□□ 대상 □ 비대상 □

□  □          □          □          □        □계획서□                  □

□  □          □          □          □        □관  계□                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□현□                      □공정율(%) □        □공  사□                  □

□장□(소재지 :           ) □          □        □종  류□                  □

□명□                      □□□□□□□□□□□□      □                  □

□  □                      □발 주 처  □        □      □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 공사종류는 형틀공사, 굴착공사, 콘크리트 타설공사, 토공사, 전기공사 등 재해

발생 공사 종류를 기재

2.재해자 인적사항

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□성  명□주민등록번호□소속□직종□입사일자□동종경력□재 해 정 도           □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□      □            □    □    □        □  년 월 □□사망(      명)      □

□      □            □    □    □        □        □□부상(      명)      □

□      □            □    □    □        □        □(치료예상기간 :    일)□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3.재해발생 내용 및 조치현황

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□일□    □장□      □발□      □기□        □행정□□ 사용중지           □

□시□    □소□      □생□      □인□        □조치□□ 부분·전면작업중지  □

□  □    □  □      □형□      □물□        □    □□ 기타               □

□  □    □  □      □태□      □  □        □    □□ 해당없음           □

□  □    □  □      □  □      □  □        □    □                      □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

○ 사고경위

○ 조치 및 전망

○ 조사반 편성방법

○ 기타 중요한 사항

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