【별지 제13호 서식】

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재해조사복명서(중대·일반)  □결  □담 당   □과(팀)장□청(소)장□

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□재  □        □        □        □

1. 사업체 개요                          □    □        □        □        □

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□사업장명  □                          □대 표 자      □                    □

□(현장명)  □                          □(현장소장)    □                    □

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□소 재 지  □                          □업    종      □                    □

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□근로자수  □                          □전화번호      □                    □

□(공사금액)□                          □              □                    □

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2. 피재자 및 재해발생 개요

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□피 재 자□                          □재해일시  □                          □

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□재해부위□                          □요양기간  □                          □

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□기 인 물□                          □발생형태  □                          □

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3.재 해 상 황

가.재해경위

나. 재해원인

4. 조사자  의견

붙임 1.

2.

20   년       월       일

○ ○ ○ 청(사무소)

근 로 감 독 관                 (인)

321-33011보                                                      210□×297□

98. 7. 1 제정                                                   일반용지 60g/□

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