【별지 제14호 서식】

재 해 조 사 의 견 서

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1.사업장 개요

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□사업장명□                                  □전화번호  □                  □

□(하도급)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□        □                                  □대 표 자  □                  □

□        □                                  □(현장소장)□                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□소 재 지□                                  □근로자수  □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(공사금액)□□□□□□□□□□□

□업    종□                                  □          □                  □

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2.재해자 인적사항

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□성 명 □주민등록번호□직 종     □입사일자□동종경력  □재해정도(사망·부상)□

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□      □            □          □        □          □                    □

□      □            □          □        □          □                    □

□      □            □          □        □          □                    □

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3.재해발생 경위(6하원칙에 의해 개조식으로 작성)

4.조사자 의견

5.첨부(사진, 재해상황도 및 관련자료)

6.조사자

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□조사일지□제출일시□소      속        □직   급     □성   명     □서   명 □

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□        □        □                  □            □            □        □

□        □        □                  □            □            □        □

□        □        □                  □            □            □        □

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321-33111 보                                                      321-33111 보

98. 7. 1 제정                                                  일반용지 60g/□