※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다.

(앞면)

사 업 장 (기 관)		기 호			직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 □ 단위사업장명 : □ 작성자 :
		명 칭
① 연번	② 증번호		③ 성 명	④ 주민등록 번 호	⑤ 자격취득 (변동)일	⑥ 퇴직(상실)일	퇴 직 (상실) 부 호	⑦ 납부하신 총보험료	보 험 료 산 정								⑭ 정 산 금 액			⑮ 전화 번호
									⑧ 연 간 보수총액		⑨ 보험료 산정월수		⑩ 보수 월액	⑪ 산 정 보험료	⑫ 경 감 보험료	⑬ 확 정 보험료	계	가입자 부 담	사용자 부 담
									당해년도	전년도	당해년도	전년도
소 계
위와 같이 직장가입자자격상실·퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다. . . . 신고인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 작성요령은 뒤면을 참고하시기 바랍니다.

2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득·변동신고서)은 제출하지 아니합니다.

(뒷면)

직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 작성요령	처리기간 : 3일
※ 보험료 정산을 위하여 □⑧ 연간보수총액□을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다. ①∼⑤ : 연번·건강보험증번호·성명·주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다. 다만, 공무원·교직원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다. ⑥ : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다. ※ 자격상실사유발생일 ; 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가 된날, 국가유공자로서 건강보험적용배제 신청을 한 날 ※ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가유공자(10) ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 □장제비지급청구서□를 작성하여 공단 지사에 제출하도록 안내하시기 바랍니다. ⑦ : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다. ⑧ : 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 □항목(과세대상급여의 계)과 □항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다. 다만, 전년도 연간 보수총액은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑨ : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다. 다만, 전년도 보험 산정월수는 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑩ : ⑧□연간 보수총액□을 ⑨□보험료산정월수□로 나누어 얻은 금액을 기재합니다. ⑪ : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다. 〈⑩□보수월액□ 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수〉 ⑫ : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다. ⑬ : ⑪□산정보험료□에서 ⑫□경감보험료□를 차감한 금액을 기재합니다. ⑭ : 정산금액의 계는 ⑬□확정보험료□와 ⑦□납부한 총보험료□의 차액을 가입자부담과 사용자부담에 각각 기재하고, 두 금액을 합하여 계에 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다. ⑮ : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화를 기재합니다.