※ 건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다.

직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)
가입자 성 명				주민등록번호					-										가입자 신고는 "사업장(직장)가입자(피보험자)자격취득신고서"에 기재하여야 합니다.
피부양자	관계		성 명	주 민 등 록 번 호															장애인·국가유공자		외국인국적	*추가발급 코 드
																			종별부호 등급	등 록 일
											-
											-
											-
											-
											-
											-
위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다. . . . 신고인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
작 성 요 령
※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다. 1. '관계'는 가입자와의 관계를 기재합니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등 2. '성명 및 주민등록번호'는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다[외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 기재합니다.] 3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다.
구비서류		1. 가족관계등록부(주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에 한함) 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부

www.yesform.com

.                              297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품)