(앞면)

처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 신고(신청)시 □건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장탈퇴신고서□임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴신청서 고용보험 □보험관계소멸신고서□보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서□보험관계소멸신청서
사업장 기 호	*공 통 기 호		국 민 연 금
건 강 보 험		고용·산재보험
사무조합번호	고용보험		산재보험
사업장 (사업주)	명 칭
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지	우편번호( - )	전화번호
사용자 (대표자)	성 명		주민등록번호							-
주 소	우편번호( - )	전화번호 (휴대전화)
신 고 사 유	□ 폐업·도산 □ 통·폐합 □ 사업종료 □ 휴업(국민연금·건강보험만 해당) □ 탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당) □ 근로자 없이 1년경과(고용보험·산재보험만 해당) □ 기타
사유발생일자
국민연금	휴업기간		* 탈퇴일
통·폐합시 흡수하는 사 업 장	명칭		사업장기호
소재지
건강보험	근로자수		* 탈퇴일		탈퇴예정일(임의탈퇴)
고용보험 산재보험	사업종류	고용보험		주생산품		근로자수
산재보험
주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호
* 소 멸 일 자
위와 같이 신고(신청)합니다. . . . 신고(신청)인(사용자·대표자) : (서명 또는 인) □ 보험사무조합(고용·산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/ 국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장귀하
*접수번호		*접수일		수수료
없 음

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

www.yesform.com

(뒷면)

이 신고(신청)서는 다음과 같이 처리됩니다.
사업장 사용자(대표자)						접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험공단·근로복지공단)
		신고(신청)서 제출					신고(신청)서 접수 및 확인			신고(신청)서 처리
	수 령										사업장 탈퇴·보험 관계 소멸 확인 통지
처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 구비서류 》
국민연금			1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부. 2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다).
건강보험			임의적용 사업장이 탈퇴할 경우 : 임의적용 사업장 탈퇴 동의서 1부.
고용보험			임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2이상의 동의서 1부.
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항			1. □*□표시란은 기재하지 마십시오. 2. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 □ □ □ 표시 하십시오 3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 4. 사유 발생일자를 기재합니다. 5. 신고(신청)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. 6. □신고사유□란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.
국민연금			1. 사업장이 □ 휴업 □ 인 경우 휴업기간을 기재합니다. 2. □통·폐합□으로 탈퇴하는 경우에는 □흡수하는 사업장□에서 흡수되는 근로자의 □사업장가입자자격취득신고서□를 제출하여야 합니다.
건강보험			1. 임의적용 사업장이 탈퇴할 경우 탈퇴예정일을 기재합니다. 2. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서를 제출하여야 합니다. 3. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다
고용보험 산재보험			1. 보험관계가 소멸되는 경우 고용보험법 제61조 및 산업재해보상보험법 제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함) 및 기준임금(신고한 경우)에 의한 보험료를 산정하여 30일이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 제7조의 규정에 의한 □적용사업(장)□ 이 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다. 4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다

www.yesform.com

www.yesform.com