(앞면)

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※ 건강보험의 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에만 작성합니다. 단위사업장 현황
연번	단위사업장기호		단위사업장명		소 재 지	전화번호
영업소 현황
연번	영업소기호	영업소명		소 재 지		전화번호
(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장, 영업소현황□을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.

(뒷면)

고용보험의 보험관계성립사업장이 2이상인 경우에만 작성합니다. 신고대상사업장현황
사 업 장 (2)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )												*업종코드
	상시근로자수		명							실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호									적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일									사무조합번호
	*사업장관리번호								-
사 업 장 (3)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )												*업종코드
	상시근로자수		명							실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호									적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일									사무조합번호
	*사업장관리번호								-
사 업 장 (4)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )												*업종코드
	상시근로자수		명							실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호									적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일									사무조합번호
	*사업장관리번호								-
사 업 장 (5)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )												*업종코드
	상시근로자수		명							실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호									적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일									사무조합번호
	*사업장관리번호								-
								210mm×297mm (일반용지 60g/□)