【 별지 제62호의2서식 】                                                           (앞 쪽)

y고-----------용----보---험-육아휴직급여신---청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							□
③주 소	(전화 : ) (전자우편 : , 휴대전화 : )
④출 산 일		⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							□
⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간	20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급 받을 계좌번호	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑨육아휴직급여신청기간 중에 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까?	예 (기간 : 금액 : 원), 아니오
⑩육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까?	예 (취업·이직일 : ), 아니오
⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까?	예 (휴직기간 : 일), 아니오 ( ∼ )
□고용보험법□ 제55조의2 및 동법 시행규칙 제66조의2제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. □고용보험법 시행규칙□ 제66조의2의제1항제1호의 규정에 따른 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 (육아휴직기간동안 사업주로부터 지급받은 급여가 있는 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.----------
□접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과장	담당
□처 리	육아휴직 급여지급 결정사항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액	원
부지급사유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	육아휴직급여신청서 및 확인서 작 성			제 출			yes		접 수
							form
									(고용안정센터)
									확인·검토
									(고용안정센터)
									결 재
									(고용안정센터)
					지 급				전 산 입 력
	--------								(고용안정센터)
			□ 기 재 요 령 □
1. 고용보험에서 지급하는 육아휴직급여는 육아휴직 개시일 이후 1개월부터 종료일 이후 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 2. ⑥란 육아휴직급여 신청기간은 사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 중 급여를 지급받고자 하는 기간을 기재합니다. (예: 여성의 경우 최대 10.5개월까지, 남성의 경우 12개월까지 가능하며, 입양아의 경우 입양일부터 영아가 만1세가 되는 날까지 가능) 3. ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인□배우자 또는 그 직계존□비속의 질병□부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 4. ⑧란 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다. 5. ⑨란은 육아휴직급여 신청기간 중 사업주로부터 급여를 일부 또는 전부를 지급받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 기재합니다. 6. ⑩란은 육아휴직급여 신청기간 중 새로이 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. 7. ⑪란은 신청인이 육아휴직 중인 영아에 대해 배우자도 해당 사업주로부터 육아휴직을 부여받은 경우에만 기재합니다. 8. ⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.