산 전 후 휴 가 확 인 서
기본사항	①사업장관리번호						②사업장명칭
	③사업장소재지	(전화 : )
	④피보험자성명				⑤피보험자주민등록번호
⑥산전후휴가 부여기간		20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
⑦피보험단위기간 산정대상기간			⑨임금지급 기초일수	⑩통상임금(산전후휴가개시일을 기준)				월급 :
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				⑪1월간의 소정근로시간(산전후휴가개시일의 직전월을 기준)
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~				※ 소정근로시간이라 함은 법령에 의한 근로시간의 범위내에서 근로자와 사용자간에 정한 근로시간을 의미함
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⑧통산피보험단위기간			일
본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 20 년 월 일 근로자 : (서명 또는 인)						고용보험법 제55조의9 및 동법시행규칙 제66조의9의 규정에 의하여 위와 같이 산전후휴가 사실을 확인합니다. 확 인 자 사업장명 대 표 자 : (서염 또는 인) 노동부장관 귀하