【 별지 제62호의7서식 】

고용보험산전후휴가급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호	-
③주 소	(전화 : )
④출산일		⑤영아의 주민등록번호	-
⑥산전후휴가급여신청 기 간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유 (산전후휴가기간이 종료된 후 6월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧산전후휴가급여를 지급받을 계 좌 번 호	은행 (예금주: )
⑨산전후휴가급여신청기간 중 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까 ?	예 (취업일 : ), 아니오
⑩산전후휴가급여신청기간 중 이직한 사실이 있습니까 ?	예 (이직일 : ), 아니오
고용보험법 제55조의7 및 동법시행규칙 제66조의7의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 별지 제62호의9서식의 산전후휴가확인서 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
□ 처리	산전후휴가 급여지급 결 정 사 항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액
부 지 급 사 유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일

□ ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인□배우자 또는 그 직계존□비속의 질병□부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

□ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

(뒤 쪽)
y					□ 작 성 요 령 □
◎ 고용보험에서 지급하는 산전후휴가급여는 산전후휴가종료후 6개월 이내에 신청하여야 합니다. 1. ⑤란 영아가 사망한 경우에는 주민등록번호를 111111-1111111 기재합니다. 2. ⑥란은 사업주로부터 부여받은 총 휴가기간 중 급여신청기간 및 일수를 기재합니다. ※ 급여신청 최대일수는 30일임. 3. ⑦란 연장사유는 천재지변, 본인·배우자 또는 그 직계존·비속의 질병·부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 4. ⑧ 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다. 5. ⑨란, ⑩란은 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. ※ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징 당하는 등의 불이익을 받을 수 있음.
□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
	산전후휴가급여신청서 및 확인서									접 수 (고용안정센터)
										확 인·검 토 (고용안정센터)
										결 재 (청·소장)
	산 전 후 휴 가 급 여 지 급									전 산 입 력 (고용안정센터)