[별지 제37호의5서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 분기 직장보육시설지원금 신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
시 설 내 용	⑤명 칭		⑥시설장 성명
⑦소 재 지	(전화 : )
⑧신 고 일	년 월 일	⑨보육시설형태	□단독 □공동
⑩전체보육아동수 (분기말기준)	명	⑪당해사업장 피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
신 청 내 용	구분 월	합 계	월	월	월
⑫보 육 교 사 수	명	명	명	명
⑬고시금액/인·월	원	⑭당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩) ※소수점둘째자리에서 반올림	%
⑮ 지원금신청액(⑫×⑬×⑭)	원
계 좌 번 호	은 행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제24조제3항 및 동법시행규칙 제36조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 직장보육시설신고증 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 2. 보육교사의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 3. 직장보육시설을 설치·운영하는 사업주임을 증명하는 서류(공동시설인 경우 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다) 4. 보육교사의 임금대장 및 출근부 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①보육교사수	명	②고시금액/인·월	원
③당해사업장 피보험자 자녀 비율	%	④지 급 결 정 액 (①×②×③)	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
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(뒤 쪽)

년 분기 당해 사업장 피보험자 자녀의 보육현황 ※ 별지에 기재가 가능하며, 당해 사업장(공동사업장 포함) 피보험자의 자녀 (분기말 현재 보육되는 경우에 한합니다)만 기재합니다.
연번	부·모 성 명		주민등록번호			보육아동의 성명					보육아동의 주민등록번호		비 고
계 : 명
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 청										접 수
												(민원실,고용안정센타)
												확 인 · 검 토
												(고용안정센터)
												결 재
												(청 · 소 장)
		지 급										전 산 입 력
												(고용안정센터)