[별지 제63호의2서식]

고용보험피보험자원천공제액집계표( 년도) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
사업장(사업일괄)관리번호																												사 업 장 명
사 업 장 소 재 지																												사무조합번호
구분 월별	임금(1. 실임금, 2. 기준임금)				전월말현재 피보험자수							당월중피보험 자격취득자수							당월중피보험 자격상실자수						당월말현재 피보험자수				당월임금지급 피보험자수			당월분피보험자임금총액							원천공제액
	인 원	임금총액
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계
고용보험법시행령 제70조 및 동법시행규칙 제68조의2의 규정에 의하여 위와 같이 작성합니다. 년 월 일 작 성 자 : 직 원 성명 (서명 또는 인) (사업주) : 대표자 성명 (서명 또는 인)

32325-21311일                                                                                                                    297mm□210mm

99. 7. 5.개정승인                                                                                                       (일반용지(재활용품) 60g/□)

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