[별지 제87호서식]

□ 주소 : 전화 : 전송 : 담당부서 : 담당자 :
문서번호 : 수 신 :	고용보험보험료등	□충 당 □반 환	통지서
① 사업장(사업일괄)관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
④사 업 장 명		⑤사업주명
⑥소 재 지	(전화 : )
□임 금 적 용 기 준	1. 실임금, 2. 기준임금
과 납 액 내 역
□연도 기분	□ 종 목	사업별	납부금액	확정보험료	과납액	충 당 또 는 반 환
납부(결정)일	금 액	정산일	⑭금 액
합 계
충당 또는 반환금의 이자계산
충당또는반환금액	계 산 기 간	이자율	이 자 금 액	합 계
착오납, 이중납, 초과액(부과취소, 갱정결정)의 납부일	감액신고일·확정보고일부터7일	충당· 반환결정 일자	계산 일수
충 당·반 환 내 용
연도기분	종목	결정일	합 계	실업 급여	고용 안정	직업 능력	충당 또는 반환
합 계
고용보험법시행령 제81조 및 동법시행규칙 제83조의 규정에 의하여 위와 같이 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장	인
32325-18711일 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

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