[별지제1호서식]                                                                    (앞 쪽)

y고용보험기준임금적용신고서	처리기간
3 일
①사업장관리번호
②사무조합번호															③사무조합명
사업장	④상호 또는 법인명칭
⑤소 재 지	(전화 : )
⑥대 표 자
⑦상 시 근 로 자 수
⑧적 용 연 도
⑨근로자의 의견청취 유무	유 ( ), 무 ( )
고용보험법시행령 제1조의2 및 동법시행규칙 제1조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
20 년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	해 당 여 부	1. 해당 2. 비해당
비해당사유
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
32325-23321민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인				처 리 기 관
				근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고						→	접 수
								(징 수 부) ↓
								확 인·검 토
								(징 수 부) ↓
								결 재
								(지역본부·지사장) ↓
								전 산 입 력
								(징 수 부)
32325-23322민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)