[별지 제3호서식]                                                (제1쪽 앞)

고용보험

□ 보험관계성립신고서

□ 보험가입신청서

처리기간

7 일

※ 뒤 쪽의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.

사업주

①상호 또는 법인명칭

②소  재  지

(전화:              )

③대  표  자

④주민등록번호

⑤주     소

(전화:              )

⑥업     종

(주생산품:         )

⑦업종코드

⑧대규모기업

1.해당  2.비해당

⑨적 용 사 업

1.전사업   2.실업급여

⑩총사업장수

개소

⑪사업자등록번호(법인등록번호)

⑫총상시근로자수

명

실업급여피보험자총수

명

⑭주된사업장관리번호

주된사업장

⑮명     칭

소  재  지

(전화:              )

업     종

(주생산품 :         )

업종코드

상시근로자수

명

실업급여피보험자수

명

사업자등록번호

적   용   사   업

1.전사업  2.실업급여

건설공사

공 사 명

업종코드

소 재 지

(전화:              )

공사금액

합      계

원

공 사 기 간

계약금총액

원

실 착 공 일

재료환산액

원

준공예정일

발 주 자 명

발주자주소

고용보험성립일

사무조합번호

※ 사업장관리번호

고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제1항 또는 동법시행령 제6조제1항 및 동법시행규칙 제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

년      월      일

사 업 장 명

소   재  지

대   표   자                 (서명 또는 인)

사무조합명

소   재  지

대   표   자                         (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 1. 건설공사의 경우 도급계약서 사본  1부

2. 가입신청의 경우 근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류  1부

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 처  리

상시근로자수(총공사액)

명(원)

업종코드

대규모기업

1.해당   2.비해당

성 립 일

.   .   .

불승인사유

※ 결  재

담당

차장

부장

본부

(지사)

장

결재연월일

.   .   .

32325-10341민

99. 7. 5. 개정승인

210mm×297mm

(일반용지(재활용품) 60g/□)

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(제1쪽뒤)

			▶ 기 재 요 령 ♠
■ 보험관계성립사업장이 1개인 경우에는 □∼, 란만 기재하시기 바라며, 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에는 2쪽에 계속 기재하시기 바랍니다. ∼란은 건설공사가 아닌 일반사업(고용보험이 적용되는 건설업 본사 포함)의 경우 해당사항을 기재합니다. ∼란은 건설공사의 경우에만 해당사항을 기재합니다. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ⑥·⑦··란은 통계청 고시 한국표준산업분류표상의 세세분류 업종 및 코드 번호를 기재합니다. ⑧란은 고용보험법시행령 제17조의3제1항제1호의 규정에 의한 대규모기업에 해당하는지 여부를 기재합니다. 란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장 수를 기재합니다. ·란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자 수 및 실업급여피보험자 수의 총계(1월 미만의 기간 동안 고용되는 자인 일용근로자는 제외)를 기재합니다. 란은 주된사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다. ·란은 주된 사업장의 상시근로자 수 및 실업급여 피보험자 수를 기재합니다. 란은 가입신청의 경우 희망하는 적용사업의 범위를 기재하고, 당연가입은 적용범위를 기재합니다. 란은 당연가입자의 경우에만 고용보험법 제11조제1호의 규정에 의한 고용보험성립일을 기재합니다. ※ 제2쪽의 사업장관리번호는 기재하지 마십시오.
※ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인(신청인)						처 리 기 관
						근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고 (신 청)							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보			←					전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-10342민 99. 7. 5. 개정승인							210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(제2앞)

사 업 장 (2)	명 칭
소 재 지	(전화: )
업 종	(주생산품: )	업종코드
상시근로자수	명	실업급여피보험자수	명
사업자등록번호		적 용 사 업	1.전사업 2.실업급여
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
사 업 장 (3)	명 칭
소 재 지	(전화: )
업 종	(주생산품: )	업종코드
상시근로자수	명	실업급여피보험자수	명
사업자등록번호		적 용 사 업	1.전사업 2.실업급여
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
사 업 장 (4)	명 칭
소 재 지	(전화: )
업 종	(주생산품: )	업종코드
상시근로자수	명	실업급여피보험자수	명
사업자등록번호		적 용 사 업	1.전사업 2.실업급여
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
사 업 장 (5)	명 칭
소 재 지	(전화: )
업 종	(주생산품: )	업종코드
상시근로자수	명	실업급여피보험자수	명
사업자등록번호		적 용 사 업	1.전사업 2.실업급여
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
32325-10343민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤)

건 설 공 사 (2)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (3)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (4)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (5)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
32325-10344민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)