[별지 제34호의3서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 월 장기실업자고용촉진장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧신규채용한 피보험자수	명	⑨신규고용총연월수	개월
⑩신규고용장려금 /인·월	원	⑪신규고용자의 1월 미만에 대한 장려금	원
⑫장려금 신청액 (⑨×⑩+⑪)	원
⑬계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제22조의2제6항 및 동법시행규칙 제32조의6의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 신규채용한 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 근로계약서 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	명	②장려금/인·월	원
③지급결정액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

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